psikolog mu psikiyatrist mi?


psikanaliz, psikiyatri / Cuma, Ocak 12th, 2018

Doğru soru doğru cevaplardan yeğdir. Başlıktaki yanlış soru, yanıtlanmaya kalkanlar için bir dizi tuzak barındırır. Ancak soruyu soran sokaktaki vatandaşın bir kabahati yok. Çünkü maalesef ruh sağlığı çalışanları, kendi mesleklerine yeterince sahip çıkamıyorlar. Psikologlarla psikiyatristler arasında anlamsız bir ayrım ve çatışma devam ediyor. Hoca böyle yapınca, cemaat ne yapsın?

Biz yine de en basitten başlayalım. Psikolog kimdir? Psikiyatrist kimdir? Nasıl yetişirler? Birbirlerinden farkları nedir? Tabii ki ülkemizdeki durumu özetleyeceğim. Eğitim sistemimizin genel sorunlarını (standardizasyon, kalite, bilimsellik, liyakat) aklınızda tutarak okuyun lütfen.

Psikoloji, insan zihnini ve süreçlerini inceleyen genç bir bilimdir. Psikoloji lisansı, daha çok “normal” psikolojinin ve klinikte kullanılan psikolojik testlerin öğrenildiği, dört yıl süren teorik bir eğitimdir. Bir psikoloji öğrencisi hiç hasta görmeden okulunu bitirebilir. Klinikte, yani hastayla birebir çalışmak isteyenler, iki yıl daha “klinik psikoloji” eğitimi görürler. Bugünkü yönetmeliklerle bir klinik psikolog ancak bir psikiyatristle birlikte hasta takip edebilir.

Psikiyatri ise bir tıp disiplinidir. Tıbbi modelde ele alınan ruhsal hastalıkları (şimdilik böyle diyeceğiz) araştırıp tedavi etmeyi amaçlar. Psikiyatristler tıp fakültesinin ardından dört yıl süren asistanlıklarını (eğitim hastanelerinde) tamamlayarak uzmanlığa hak kazanırlar. Psikiyatristler eğitimleri boyunca “anormal”le cebelleşir, teoriden çok pratiğin içindedirler. Bir psikiyatri asistanı “normal psikoloji”ye dair tek kitap bitirmeden uzman olabilir.

Psikologlar da psikiyatristler de “ruh sağlığı” alanında çalışırlar, aslında aynı ekibin üyesidirler. Ruh sağlığı alanında tedaviler kabaca ikiye ayrılır. 1-Somatik tedaviler, 2- Terapiler. Somatik tedaviler, bedene doğrudan müdahaleyi içerir: ilaç tedavisi, EKT (elektrokonvulzif terapi) bu gruptandır. Terapiler, bedene direkt müdahale gerektirmeyen, konuşarak yapılan tedavilerdir: bireysel terapi, çift terapisi, cinsel terapi, aile terapisi, grup terapisi gibi.

İlk grup hekimlik bilgisini, diplomasını gerektirir ve bu alanda sınırlar oldukça nettir. Zurnanın zırt dediği yer terapiler. Ülkemizde resmi kurumlarca terapi eğitimi verilmez, değerlendirilmez. Psikiyatristler ve psikologlar kendi ceplerinden ödeyerek bu eğitimleri özerk kurumlardan alırlar. Terapist olabilmek için yıllar süren bir eğitimden geçmeniz, deneyim edinmeniz gerekir. Normal şartlarda. Oysa ülkemizde terapist olmayan psikiyatrist veya psikolog bulmak zordur. Sağlık Bakanlığı, henüz her derde deva ilaçların reklamını engellememişken “terapist”likle uğraşacak değil ya! Meslek örgütleri kendi test ve terapi eğitimlerini düzenlese de sahaya müdahil olamıyor. İş dönüp dolaşıp piyasanın zalim şartlarına ve hekimin/psikoloğun vicdanına kalıyor. Vicdanıyla cüzdanı arasında sıkışan çalışanlar da bazen sınırlarını aşıyor. Birkaç aylık eğitimle “insan” hakkında ahkâm kesen yaşam koçlarının, kişisel gelişim uzmanlarının cirit attığı bir ortamda onlar ne yapsın? Devenin neresi doğru ki?

Çoğu devlet kurumlarında çalışan psikiyatristlerin, günlük hasta sayıları bakabileceklerinden çok daha fazla. Günlük muayene sayısını azaltmaya kalkınca, hem vatandaştan hem de geleceğin siyasetçisi yöneticilerden bezdirici bir baskı yersiniz. Bir de performans belası var. Velhasıl, psikiyatristlerin adı deli doktorundan sonra (dinlemeyip) ilaç yazan doktora çıkıyor. Ah bir dinleyebilseler…

Devlet kurumlarındaki psikologların da durumu çok iç açıcı değil. Bir psikiyatrist gözetiminde çalışmak, psikometrik testlerle boğuşmak zorunda kalıyorlar. Saçma sapan görevlendirmeler de cabası. Üstelik kıt kanaat geçinecekleri bir maaş geçiyor ellerine. Devlette zorunlu bir nikâhı devam ettiren bu iki meslek grubu, özelde neredeyse kanlı-bıçaklı.

Hasta mı, Danışan mı?

Psikiyatristler, tıbbi bir disiplinin içinden geldiklerinden ve daha ağır durumlarla karşılaştıklarından, kendilerine başvuranlara “hasta” derler. Psikologlar tersi nedenlerle “danışan” ı tercih ederler. Son yıllarda değişmeye başlasa da psikiyatristler anormali, psikologlar normali görmeye meyillidir. Yani bilinçdışı ve patoloji psikiyatristlerin, ego ve normal psikologların tekelindedir adeta. Abartarak anlattığım bu ayrım, bütünleştirici bir bakış açısından yoksundur. Bu nedenle aylar süren depresyonu  ilaçsız takip edilen danışanlarla da, ilaçlara boğulan hastalarla da karşılaşıyoruz. Tedaviyi bozan anemisi veya guatr hastalığı tespit edilemeyen danışanları da, kendini her seferinde yeniden anlatmak zorunda kalan hastaları da. Yok mu bu işin oluru? Var elbette ama önce doğru soruyu soralım:

Nasıl bir tedavi? Asıl soru bu. Sacın üçayağı var: profesyoneller, hastalar, sistem. Önden buyuralım.

1- Öncelikle, biz profesyonellerin beden-ruh ayrımından (dikotimi) sıyrılmamız; çalışma alanımızın ruh değil zihin olduğunu, yani kabaca bedenin bir parçası olan beyinle ilgilendiğimizi anlamamız gerekiyor. İnsanın biyopsikososyal bir varlık olduğunu ve sağlık alanında bu üç yönü (biyoloji-psikoloji-sosyal faktörler) birleştirmeyen bir bakış açısının çuvallayacağını da. Danışan (client) tanımlamasının altında, medikal modeli ve biyolojiyi dışlayan, dikotimiyi körükleyen bir anlayış var. Hasta (patient) damgalayıcı olabileceği için de danışanı tercih ediyor meslektaşlar. Şimdiki çarpık medikal model, hastayı hastalık olarak görüyor, bu nedenle terim itici geliyor. İşte belki de bu nedenle, psikiyatrik bozukluklar (disorder) hastalık bile değilken, hasta tanımına sahip çıkmalı, hastalığın da ilaçların da “kötü” şeyler olmadığını, biyolojisiz psikolojinin olamayacağını önce biz kabullenmeliyiz. Hastalar da danışmaya gelmiyorlar mı? Nezleyken hastalığı kabul etmiyor muyuz? Hasta olmayana bunu söylemek boynumuzun borcu; her şeyi hastalık kapsamına almanın tehlikelerine karşı da uyanık olmalıyız. Zaten bize başvuranların birer adı var, onlara adlarıyla hitap ediyoruz. Ama danışan diyerek, yaptığımız işin ve sonuçlarının sorumluluğundan kaçamayız. Terapi yönlendirme değil, nihayetinde (girişimsel) bir tedavidir.  Tedavi-yardım edeceğini taahhüt edenin bakış açısının dışlayıcı değil, bütünleştirici olması gerekir. İlk, zor ve uzun aşama bu.

İkinci mesele mesleki etikle ilgili: tıbbın ilk kuralıdır: “Önce zarar verme!” Bilmediğini uygulama. Egsozcuysan kaportaya bulaşma, kaportacı arkadaşına yönlendir veya onu çağır, birlikte düşünün. Mümkün mü? Özelde, “ben çift terapisi yap(a)mıyorum, cinsel terapi yap(a)mıyorum, ehliyetim yok” dediğimde hastaların yüzündeki ifadeyi görseniz. “Hallederiz abi” kültürü ruh sağlığı alanında da sokaktaki kadar yaygın neredeyse (yine abartıyorum). Varsın iyi niyet karın doyurmasın, “simit satıp onurlu yaşamak” hepimiz için gerçek bir seçenek olmalı.  Ruh sağlığı çalışanlarının meslekleriyle yüzleşmeleri, sınırlarını belirlemeleri, meslek örgütlerine sahip çıkmaları, süregelen bu anlamsız didişmeye son verip bireysel/kurumsal iletişimi ve işbirliğini arttırmaları gerekiyor. İğneyi kendimize batırdık; çuvaldızın sahibi var.

2- Lokman hekim çağı çoktan kapandı. Hastaların, artık şifa değil, hizmet aramaya itildiklerini anlamaları gerekiyor. Tabip Odası (TTB), Psikiyatri Derneği (TPD) çok didindi bunu değiştirmek için. Hastaların sağlık hakkı, sağlığın piyasalaşmaması, evrensel kıstaslarla tedavi için. Halkımızın önemli bir kısmı göz boyayan değişimlere aldanarak sağlığın metaya dönüşmesine göz yumdu maalesef. O halde hastaların da artık, korkutarak ayakta kalan sağlık sistemine karşı tetikte olması gerekiyor. Cilalanarak pazarlanan “hekim seçme” hakkı aslında bir sorumluluğa, “tedavi seçmeye” dönüşmüş durumda. Kendinize layık gördüğünüz tedaviyi araştırmak zorundasınız. Ben nereden bilebilirim, diyebilirsiniz, diyebilirdiniz ama geç kaldınız. Piyasa ekonomisi şartlarında tekeri dönen sağlık endüstrisinin güvenilir olduğu söylenemez. Araba almak için ne yapmanız gerekiyorsa sağlığınıza kavuşmak için de aynısını yapmalısınız. Üzgünüz, çok uzun zamandır hem de. Biz size geldik, siz evde yoktunuz. Bir iğne de size, şimdi çuvaldıza gelelim.

3- Asıl suçlu olan sistem. Sağlık hakkı olan bir halk ve onun içinden çıkmış sağlıkçıların genelde iyi niyetli olacakları düşünülebilir. Ki ne kadar eleştirsek de meslektaşlarımızın çoğu bu anlamda gurur duyulacak bir tutum içindeler. Arayı bozan düzen: hastayı vatandaştan müşteriye, hekimi/psikoloğu zanaatkârdan teknisyene çeviren, sağlığı temel bir insan hakkından ticarete dönüştüren kapitalizm ve onun uygulayıcıları. Bir kere düzenin kendisi bir sürü ruhsal sıkıntıya neden oluyor. İkincisi, koruyucu/önleyici sağlık hizmetlerini by-pass edip, tedaviye mecbur bırakıyor. “Sağlığınız bizim için önemli” derken, şefkat değil şehvet duyan bir sitemden bahsediyoruz. Bu sadece ülkemizin sorunu değil.

Yerel ölçekteki yetersizliklerden, basiretsizliklerden bahsedip canınızı sıkmak istemem ama yeni mezun bir doktorun “Psikologla psikiyatrist arasında ne fark var” diye sorabildiğini söylesem, eğitimde nerede olduğumuz anlaşılır mı? Amerika’da psikiyatri uzmanlığı sırasında en az bir terapi eğitimi/ehliyeti almanın zorunlu olduğu, Avrupa’da aile terapisi eğitiminin 5-7 yıl sürdüğü?

Başlıktaki soruyu tam anlamıyla yanıtlamadığımın farkındayım, umarım siz de bu soruyu yanıtlamak istemediğimin farkındasınızdır. Doğru soruyu sorduk, doğru yanıta hep birlikte ulaşabiliriz. Çünkü hem sağlık temel bir hak hem de mesleğimizi bildiğimiz/inandığımız gibi icra edebilmek. Hep olumsuzluklardan bahsettim; daraldım, daralttım. Hadi gelin hep birlikte hayal kuralım:

Panik atak yakınmasıyla bir kliniğe başvurduğunuzu düşünün. Sessiz, sakin bir ortam, yeşillikler içinde bir bina. Güler yüzlü biri sizi karşılıyor ve birazdan psikiyatristin/yetişmiş bir pratisyenin sizi kabul edeceğini söylüyor. İşini seven ve nazik bir hekim size en az yarım saat ayırıyor. Durumunuzun kötü olmadığını, basit ilaç tedavisi ve destekleyici terapiyle sorunun çözüleceğini düşündüğünü söylüyor. Hem hastalık hem tedavi hakkında bilgi veriyor. Panik atağınızın iyileşmesinin ilaçla mümkün olduğunu, ancak tekrarlamaması için terapi desteğinin gerekebileceğini anlatıp, terapi biçimlerini sıralıyor. Ekip olarak çalıştıklarını, ekibin içinde hemşiresinden, sosyal hizmet uzmanına, psikologdan psikiyatriste herkesin işinin ehli olduğunu; terapi uygulayanın hekim de olsa psikolog da bununla ilgili evrensel standartta ehliyeti olduğunu, karar vermek için acele etmemenizi, size konuyla ilgili tanıtıcı broşürler vereceğini, ne zaman isterseniz tekrar başvurabileceğinizi söylüyor.

Görüşmeden çıkıp bankoya uğradığınızda görevli herhangi bir ücret ödemeyeceğinizi, hatta yirmi küsur seansa kadar terapiyi de devletin/sağlık sigortanızın karşıladığını söylüyor. Bir sonraki randevunuzu alıp, rahatlama ve güven duygusuyla klinikten çıkıyorsunuz. Gölgesi kendisinden büyük ağaçların arasından geçerken, kuş sesleri…

Uzak mı geldi? Çok değil aslında, uçakla birkaç saat.