bağımlılık

   psikanaliz psikiyatri

                                                        “Okumak iptiladır, müptelalara selam!” /  İletişim Yayınları Sloganı

Balzac’ın günde elli fincan civarında kahve içtiği söylenir. E. Hemingway ve E. A. Poe alkol, Dostoyevski kumar, S. King kokain bağımlısıdır. Okumaya tutkun olmayan iyi yazar yoktur ve sanatçılarda bağımlılık da dâhil ruhsal rahatsızlıklar genel popülasyona göre daha fazla görülür.

Tutkunluk (düşkünlük), bir şeye gönül vermek, vurgun olmak demektir. Türkçe kökeni “tutgun”, esir, tutsak, Arapça kökeni “meftun”, aklını kaybetmiş, büyülenmiş anlamına gelir. Bağımlılık (tiryakilik) ise, özerkliğini yitirecek aşırılıkta tutkunluk demektir. Arapça’da “müptela”, iptilaya (belaya, zorluğa) uğrayan anlamına gelir (87). Tutkunluğun romantik bir yanı vardır ve kültürel olarak tiryakiliğe kıyasla hoşgörüyle karşılanır.

Modern psikiyatride bağımlılık yapan maddeyle ilişki üç kategoride değerlendirilir. Sosyal içicilik, içinde yaşanan toplumun normlarında (nadiren) madde kullanmaktır. Kötüye kullanım, herhangi bir maddeyi sosyal normların dışında başka bireysel/ruhsal ihtiyaçlar (örneğin kabullenilme, depresyon, anksiyete veya uykusuzluk) için kullanmak anlamına gelir, kontrol tamamıyla yitirilmemiştir. Bağımlılıkta ise kişi maddenin tamamen esiri haline gelir ve kontrol yitirilmiştir. Tutkunlar, tutkun oldukları şeyin dışında da işlevselliklerini sürdürebilirler, tiryakilik ise başka bir şeyle ilgilenemezler, yaşamları bağımlı olunan şeyin etrafında döner.

Günümüzde tütünden alkole, esrardan kokaine, ekstaziden bonzaiye, kumardan iddia oyunlarına, kafeinden psikiyatri ilaçlarına, seksten internete birçok maddeye/nesneye bağımlı olunabilir. Bireysel olarak genetik faktörler, ruhsal olgunluk; çevresel olarak kültürel hoşgörü, maddeye kolay ulaşabilme, başlangıç yaşı, ilk deneyimin etkileri, pekiştirme ve öğrenme, yaşam olayları, eşlik eden diğer ruhsal rahatsızlıklar bağımlılık gelişiminde etkili faktörler olarak sayılır. Bağımlılığın gelişmesinde bireysel, sürdürülmesinde çevresel faktörlerin başat olduğu düşünülür.

Bağımlılık bir kez gelişti mi süreğen (kronik) kabul edilir. Psikiyatride bağımlılık yaratan madde, vücuda sinsice yerleşen ve uygun şartlarda hızla çoğalan fırsatçı bir mikrop gibi değerlendirilir. Dolayısıyla tek çözüm maddeden ömür boyu uzak durmaktır. Her bağımlının hayali, sosyal içici olmaktır ama maalesef bu çoğu zaman mümkün değildir.

Bağımlılık kavramı, davranışsal (maddeyi zorlantılı/kompulsif bir biçimde arama-bulma-kullanma) ve fizyolojik boyutuyla ele alınır. Bazı maddeler fizyolojik olarak bağımlılık yaparlar yani madde bırakıldığında yoksunluk (çekilme) bulguları gözlenir; bazılarıysa psikolojik bağımlılık yaparlar. Bir diğer önemli kavram toleranstır. Tolerans aynı etkiyi elde etmek için artan miktarlarda madde kullanmayı, yani vücudun maddeye gittikçe artan hoşgörüsünü tanımlar. Alkol bağımlısı babaların, bağımlı olmayan çocuklarında da alkole toleransın, normale göre fazla olduğu saptanmıştır. Bağımlılık gelişiminde genetik (biyolojik) yatkınlık önemli bir risk faktörüdür.

Bağımlılıkla ilgili yanlış kanılardan biri, bağımlılığın iradi bir sorun olduğudur. Bağımlılar iradesizlikle suçlanır, yargılanır. Bu nedenle bağımlılar bağımlılıklarını saklama eğiliminde olur, utanırlar. Oysa bağımlılığın gelişmesi, yukarda sayılan, birbiriyle bağlantılı/bağlantısız pek çok faktöre ilgilidir ve iradesizliğe indirgenemez. Ama tedavide hastanın iradesi (istenci) en önemli faktördür. Yani hastalık değil, tedavi iradeyle ilgilidir. Tedavinin çok da yüksek sayılamayacak başarısı, bağımlının bağımlılığını kabul etmesi, motivasyonu ve işbirliğine bağlıdır.

Tedavi arınma ve rehabilitayon aşamalarından oluşur. Arınma döneminde yoksunluk ve ek sorunlar çözümlenirken, rehabilitasyon aşamasında bireysel psikolojik faktörlere ve psiko-eğitime ağırlık verilir. Tedavinin başarısı için sosyal destek ve çevrenin düzenlenmesi hayatidir. Özetle tıbbi bir disiplin olarak psikiyatri, bağımlılığı diğer kronik hastalıklar gibi görme ve tedavi etme eğilimindedir.

Peki, insanların bağımlı olmasına neden olan ruhsal faktörler ve kökenleri nelerdir?

Klasik psikanalitik kuram bağımlılığı bir “oral dönem” sorunu olarak görür, dolayısıyla premorbid (hastalık öncesi) kişiliğe vurgu yapar. Oral kişilikler, yeme-içme, konuşma, okuma, ilişkilenmede doyurulmayan bir açlık çekerler. Bağımlılığa açık bir yanları vardır. Patoloji şiddetlendikçe dış desteklere muhtaç, engellemelere ve acılara dayanıksız pasif-narsisistik özne, maddenin şemsiyesi altında kendini güvende ve güçlü hisseder.  Bu ihtiyaçlar (arkaik oral arzular) o kadar kuvvetlidir ki madde almak zorunlu bir hale gelir, zaten pek de bağlanılamayan diğer doyum kaynaklarıyla ilişki kesilir.  Tek arzu farmako-toksik arzu olur (88).

Bağımlılık yapan maddeler ya uyarıcıdır ya da yatıştırıcı. Hepimiz zaman zaman yatışmak ya da uyarılmak isteriz. Hatta oral dönem (0-1 yaş) bu döngüde geçer. Bağımlılar ise bunu (dışardan içeri alınan) bir maddenin etkisiyle kolayca elde etmek isterler. Uyarılma ve yatışma sarmalına dolanırlar. Simmel, uyuşturucu maddeyle yaşanan sarhoşluğu “yapma mani” olarak tanımlamıştır. Örneğin alkol alan bir bağımlı o gece kendini mutlu, güçlü ve rahat hisseder. Sabaha mutsuz ve umutsuz uyanır (“sabahlar olmasın”). Yani maddeyle manik yükselme yaşayan bağımlı, yoksunlukta depresif döneme geçer. Bağımlılık da Bipolar Bozukluk da “affekt regülasyonu”nda (duygulanımın ayarlanmasında) ciddi sorunların olduğu ruhsal rahatsızlıklarıdır.

Modern psikanalitik görüşler patolojik oral dürtülerden “ego gücü”nde zayıflığa doğru kaymıştır. Bağımlı baş edemediği duygular için maddeyi yardıma çağırır. Olumlu-olumsuz duygu selinin altından kalkamayınca geçici ama nafile bir kendi kendini tedavi (self medikasyon) gibi olur madde kullanımı. Kültürümüzdeki “ya keyiften ya kederden” özlü sözü bu bağlamda doğrudur. Duygularını anlayamayan (aleksitimik, narsisitik) veya ifade etmekte zorlanan (sosyal fobik) kişiler de maddeye düşebilir. Alkolü katı süperegolarının (vicdanlarının) tahakkümünden sıyrılmak için kullanırlar. Freud’un muhteşem özetiyle: “Süperego alkolde çözülür.” “Çilingir sofrasındaki”, çilingirin dilin kilidini açtığı rivayet edilir. Opiatların (eroin ve türevleri) öfke duygusunu, alkolün paniği, tütünün depresif belirtileri geçiştirdiği saptanmıştır.

Kendine zarar veren bir davranış örüntüsünü sürdürmek (mazohizm, bağımlılık), insanın karmaşık psikolojisinin bir ürünüdür. Laboratuvar ortamında kobaylarda, çeşitli düzeneklerle, koşullu öğrenme ve kompulsif davranışlar oluşturulabilir, ancak doğal yaşamda hayvanlarda bağımlılık saptanmamıştır. J.Diamond, bu gerçeği evrimsel açıdan A. Zahavi’nin “handikap teorisi” ile açıklamaya çalışır. Bazı türlerde, avcılarının önünde riskli davranışlar görülebilir (örneğin ceylanın aslanın önünde yaptığı yavaş koşuyla gövde gösterisi); bazı türlerde ise sorun oluşturabilecek bedensel değişimler (örneğin cennetkuşu erkeklerinin hareketi kısıtlayan uzun kuyruğu) dişilerin ilgisini çekebilir. Handikap gibi görünen, hayvanın güçlü yanlarını, hayatta kalma ve çiftleşme olasılığına vurgu yapabilir. Diamond’a göre zarar verici bağımlılıklar erkeklerin kadınlara verdiği üstü kapalı (genetik) bir mesaj olabilir (89). Bağımlılık erkeklerde kadınlara göre kabaca iki kat fazla görülür.

Sebebi ve biçimi her ne olursa olsun psikoaktif madde kullanımı, “reel” duyum ve duyguların dışına taşmayı, romantik bir dille söylersek farklı bir âlemin içine girme arzusunu barındırır. Winnicott gerçek ile düşün, içerisi ile dışarısının kesişim alanı olan bu zaman mekânı “geçiş alanı” olarak adlandırmıştır (90). Çocuklar oynarken, sanatçılar yaratırken, bağımlılar madde kullanırken bu alana kaçarlar. Belki de bu nedenle yaratı ile madde kullanımı birbirine bu kadar yakındır. Tutkunluk üretime, deneyime dönüştüğünde faydalı olabilir oysa bağımlılar için başka türlü keyif alınmayan hayat, riskli ve zararlı bir oyuna kurban edilir. Maddeyle dolan yaşamları ve zihinleri fakirleşir. Kendilerini ve yakınlarını kandırmaya yönelik çocuksu bahaneler uydurma konusunda ustalaşırlar.

Svevo “Zeno’nun Bilinci”nde edebiyat tarihinin en meşhur sigara hesaplaşmalarından birini yapar. Sıkı bir tiryaki olan Svevo, bırakması için didinen kızına sigara içmeyeceği sözü verdiği hafta sonu tatilinden dönünce, muzip bir ifadeyle şöyle der:

“İki gün boyunca sigara içmedim, şimdi bambaşka bir adamım ve o adam artık sigara içmek istiyor.”